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| Anrede / title: | |
| Vorname / first name: | |
| Nachname / last name: | |
| Straße und Nr. / address: | |
| PLZ / postal code: | |
| Ort / city: | |
| Geburtsdatum / date of birth: | |
| E-Mail: | |
| Mein Anreisetag / my arrival day: | |
| Mein Abreisetag / my departure day: | |
| Anzahl Übernachtungen (im Einzelzimmer) / number of nights (in single room): | |
| Diese Mahlzeiten wünsche ich / my meals: |
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| besondere Verpflegungswünsche / special catering needs: | |
| Bemerkungen / comments: | |
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